1: Är jag ofta ledsen?
2: Har jag/försöker jag ta livet av mig?
3: Har jag gråtit i skolan så att fölk sett det?
4: Skär jag mig i armarna/benen?
5: Har jag skurit mig i skolan?
6: Har jag svimmat av hunger?
7: Har jag/har jag haft anorexia?
8: Svälter jag mig själv för att jag skäms över mig själv?
9: Har jag gråtigt tills jag nästan inte kan andas?
10: Tänker jag på att begå självmord?